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“欲知大道，必先知史”。回顧過(guò)去是為了更好地走向未來(lái)。

醫(yī)改是中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)藥衛(wèi)生制度的自我革新、完善和發(fā)展。始于2009年的“新醫(yī)改”是始于1979年的上一輪醫(yī)改的繼續(xù)。上一輪醫(yī)改為新醫(yī)改作了深入的實(shí)踐探索，提供了正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)與借鑒。

“新醫(yī)改”重新回歸“公益性”

1979年醫(yī)改啟動(dòng)之初，“政府派”與“市場(chǎng)派”之爭(zhēng)便開(kāi)始，在到底是堅(jiān)持政府主導(dǎo)的公益性方向、還是堅(jiān)持市場(chǎng)主導(dǎo)的市場(chǎng)化方向的問(wèn)題上，存在諸多分歧。

當(dāng)時(shí)，我國(guó)在“以公有制為主體、多種所有制形式并存”和“衛(wèi)生部門(mén)也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的思想指導(dǎo)下，以擴(kuò)大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)為主，逐步在全國(guó)開(kāi)始了醫(yī)療市場(chǎng)化改革。

1985年初，國(guó)務(wù)院同意并批轉(zhuǎn)原衛(wèi)生部上報(bào)的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，要求各地結(jié)合實(shí)際情況貫徹執(zhí)行。這一報(bào)告的核心指導(dǎo)思想是放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。政府采取“給政策不給錢(qián)”“建設(shè)靠國(guó)家、吃飯靠自己”的改革思路和舉措。各級(jí)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)實(shí)行定額包干、逐步減少的方式，同時(shí)，對(duì)公立醫(yī)院的管理更加寬松。

1992年，黨的十四大正式提出建設(shè)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的目標(biāo)，標(biāo)志著中國(guó)改革發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新階段。這一時(shí)期的醫(yī)改仍套用經(jīng)濟(jì)體制改革的基本思路。1997年的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》、2000年八部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》都進(jìn)一步明確了改革的指導(dǎo)思想、總體要求、內(nèi)容等。

由于醫(yī)改的基本模式不夠清晰，在政府職責(zé)與市場(chǎng)機(jī)制的作用等根本性問(wèn)題上存在爭(zhēng)議，政策落實(shí)程度與期望值形成較大差距。

1994年12月，江蘇鎮(zhèn)江與江西九江率先開(kāi)展職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)(“兩江試點(diǎn)”)。1998年起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始在全國(guó)逐步建立。2003年開(kāi)始，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)始試點(diǎn)，到2010年基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民。

盡管多項(xiàng)舉措并行，我國(guó)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用仍以每年18%左右的速度遞增。經(jīng)歷了20多年醫(yī)療市場(chǎng)化改革后，我國(guó)居民看病就醫(yī)壓力仍比較重。

2006年10月，黨的十六屆六中全會(huì)通過(guò)《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》，明確提出“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”“強(qiáng)化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”。2007年10月，黨的十七大報(bào)告中明確提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”。

自此，醫(yī)改又重新回到“公益性”的正確方向和軌道上來(lái)。

新需求催生新挑戰(zhàn)

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)社會(huì)人口老齡化加速，慢性非傳染性疾病快速增加，同時(shí)面臨新發(fā)傳染病和傳統(tǒng)傳染病雙重威脅，一系列的矛盾和問(wèn)題對(duì)我國(guó)醫(yī)改提出了更高要求，我國(guó)迫切需要建立健全醫(yī)療保障體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和相應(yīng)體制機(jī)制。

人口老齡化導(dǎo)致我國(guó)社會(huì)醫(yī)療與護(hù)理負(fù)擔(dān)增加。2005年，我國(guó)60歲以上老年人口數(shù)量1.44億，65歲以上老年人占9%，遠(yuǎn)超65歲以上老年人占7%即為老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，老齡人口的醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用明顯高于人群平均水平。

心腦血管病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病患病率在我國(guó)不斷升高。按病例數(shù)計(jì)算，我國(guó)慢性病患病率2008年為20%，比2003年增加了0.6億。慢性非傳染性疾病已成為城鄉(xiāng)居民的主要死亡原因和主要疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升。

部分傳染病發(fā)病率仍居高不下。2008年，我國(guó)結(jié)核病患者人數(shù)約為450萬(wàn)，乙型肝炎病毒攜帶者約9300萬(wàn)。同時(shí)，還存在SARS、禽流感等10余種新發(fā)傳染病的威脅。

多方調(diào)研文件形成

可以說(shuō)，新醫(yī)改方案的基本理念、基本原則、基本路徑，是在黨中央、國(guó)務(wù)院的直接領(lǐng)導(dǎo)下形成的。

2006年9月，國(guó)務(wù)院決定成立以國(guó)家發(fā)改委及原衛(wèi)生部牽頭、財(cái)政部等11個(gè)部委參加的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革協(xié)調(diào)小組，由國(guó)家發(fā)改委主任和原衛(wèi)生部部長(zhǎng)任雙組長(zhǎng)，小組負(fù)責(zé)研究醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路和政策措施。

2006年10月23日，中共中央政治局進(jìn)行第35次集體學(xué)習(xí)，專(zhuān)門(mén)研討醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的相關(guān)問(wèn)題。此后兩年多時(shí)間里，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革協(xié)調(diào)小組深入全國(guó)各地，進(jìn)行了大量實(shí)際調(diào)研，聽(tīng)取各方意見(jiàn)，對(duì)改革的基本方向和總體框架、國(guó)家基本藥物制度、公立醫(yī)院管理體制和機(jī)制等重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題討論。

2007年1月，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革協(xié)調(diào)小組委托世界衛(wèi)生組織、北京大學(xué)等9家國(guó)內(nèi)外知名研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立平行研究，為決策提供參考。

2008年4月，時(shí)任國(guó)務(wù)院總理溫家寶兩次主持召開(kāi)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作座談會(huì)，向社會(huì)征求意見(jiàn)。

2008年12月20日，16個(gè)部委組成的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成立，時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)審議包括新醫(yī)改方案在內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方針、政策、措施，組織推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)深化醫(yī)改中的重大問(wèn)題。經(jīng)過(guò)反復(fù)研討并幾易其稿，最終形成《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》初稿(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》初稿)。

問(wèn)計(jì)于民《意見(jiàn)》出臺(tái)

按照國(guó)務(wù)院部署，《意見(jiàn)》初稿在征求地方政府、國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)、民主黨派、人民團(tuán)體、國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)等各方意見(jiàn)的同時(shí)，于2008年10月14日至11月14日，全文向社會(huì)公布，問(wèn)計(jì)于民。

《意見(jiàn)》初稿一經(jīng)公布，引起各方積極反響，共收到反饋意見(jiàn)3.5萬(wàn)余條。隨后，工作小組對(duì)各方反饋意見(jiàn)認(rèn)真梳理，本著盡可能吸收的原則對(duì)《意見(jiàn)》初稿進(jìn)行修改，共修改190余處。與此同時(shí)，按照國(guó)務(wù)院決定，圍繞群眾最為關(guān)心的問(wèn)題，對(duì)近期重點(diǎn)改革目標(biāo)和主要措施進(jìn)行了深入研究和測(cè)算，擬定《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》)。

2009年1月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)了《意見(jiàn)》和《實(shí)施方案》。2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院正式簽署兩個(gè)文件，《意見(jiàn)》《實(shí)施方案》分別于4月6日、7日由新華社受權(quán)向全社會(huì)正式發(fā)布。

(作者系：中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)醫(yī)改專(zhuān)家)